様式第１号
公務災害認定請求書

　秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　　次の災害については、公務により生じたもの
　であることの認定を請求します。	請求年月日　　　　　　　　　 年　　 月　　　日	
	　　　　　　　　（〒　　　－　　　　）
請求者の住所

　 ふりがな
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
被災職員との続柄

連絡先電話番号　　　　　　－　　　－	
１　被災職員に関する
事項	構成団体名	所属部局・課	
	
ふりがな
氏名	□　男　　　　□　女　　
年　　　　月　　　　日　生　（　　　　歳）	
	職種	職名	
２　災害発生の状況	災害発生の日時　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）	□午前

□午後	　 時　　　 　分頃	
	災害発生の場所	
	傷病名	
	傷病の部位及びその程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　治療見込日数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通院　　　　 日・入院　　　　　日	
	発生の原因及び状況	
３　構成団体
の長の証明	
　１及び２については、上記のとおりであることを証明します。

　　　　　　　年　　　　月　　　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　〔注意事項〕
　　　１　医師の診断書及びその他必要書類を添付すること。
　　　２　該当する□にレ印を記入すること。
　　　３　構成団体において上記２災害発生の状況についての証明が困難である場合は、３構成団体の長の証明欄
　　　　の「及び２」を二重線で消し、証明できない理由書を添付すること。