様式第26号

１号紙
福 祉 事 業〔〕申 請 書	認定番号	認定第　－　号	
	□ 新 規　 □ 継 続(　 回目)	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様
　次の福祉事業〔〕を受け
たいので申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１　被災職員に関する事項	所属部局名	職　種	
	ふりがな
氏　名	　	住　所

	
	年　　月　　日生（　　歳）		
	負傷又は発病の年月日
　　　　　 年　　　月　　　日	治ゆ年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	傷病名及び
障害の部位	障害等級　　　　第　　　　　　級	
２　外科後処置等を必要とする理由　　別添「診断書」のとおり　　（初回のみ）	
３　診　　 療　　 費	内訳は「医師の証明」記載のとおり	円	
４　調　　 剤　　 費	内訳は「薬剤師の証明」記載のとおり	円	
５　看　　 護　　 料	□　訪問看護　内訳は「訪問看護事業者の証明」
　　　　　　　記載のとおり	円	
	　　　年 　月 　日から　 　年　 月 　日まで
日間　　（ 看護師の資格　□有　□無 ）	円	
６　移　 　送　 　費	内訳は「移送費の明細」記載のとおり	円	
７　上記以外の診療費	円	
８　日　　　　　　当
（外科後処置に限る）	年 　月 　日から　 　年　 月 　日まで
日間	円	
９　申請金額	円	
10　外科後処置等を受け
　　ようとする医療機関	所在地
名　称	

２号紙　
医師の証明	（職員氏名）	
診療時の症状		
診療期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間　診療実日数　　日	
診療費の内訳	金額（円）	
初診			
再診			
在宅			
投薬	内服
屯服
外用
調剤
処方
麻毒
調基			
注射	皮下筋肉内
静脈内
その他			
処置			
手術・麻酔			
検査			
画像診断			
その他			
入院	入院期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間		
	病・診・衣	　入院基本料・加算		
	特定入院料・その他		
	食事	基準			
診療費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日	
診療機関の　	郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
医師の氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

３号紙
薬剤師の証明	（職員氏名）	
処方せんを交付した診療機関の	名称		
	所在地		
担当医氏名	１．
２．	３．
４．	
調剤期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間　　調剤実日数　　　日	
医師番号	処方月日	調剤月日	処方	調剤数量	調剤報酬点数	
			医薬品名・規格・用量・剤型・用法	単位
薬剤料		薬剤調整料
調剤管理料	薬剤料	加算料	
	・　	・　		点		点	点	点	
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
	・　	・　							
処方せん受付回数	回	摘要		
調剤基本料（点）	時間外加算等（点）	指導料（点）	合計点数　　　　　　　点	
			合計金額　　　　　　　円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　薬局の	郵便番号
所　 在　 地
名　　　　称
薬剤師の氏名	

４号紙
訪問看護事業者の証明	(職員氏名)	
傷病名	
(訪問看護期間)
　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで

　訪問看護の回数　　　　　回	
傷病の経過		
基
本
療
養
費
(Ⅰ)
(Ⅱ)	保健師、助産師、看護師
　　　　　円×　　回　　　　　円
准看護師
　　　　　円×　　回　　　　　円
専門の研修を受けた看護師
　　　　　円×　　回　　　　　円
理学療法士、作業療法士等
　　　　　円×　　回　　　　　円
加算　　　円×　　回　　　　　円
　　　　　　　　（時間）　　　円		
		指示期間	指示期間
年　月　日から年　月　日まで	
			(特別指示期間)
年　月　日から年　月　日まで	
		主治医への直近報告年月日　年　月　日	
		訪問日
１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７
８　 ９　 10　 11　 12　 13　 14
15　 16 　17 　18 　19　 20　 21
22　 23　 24　 25　 26　 27　 28
29　 30　 31	
管理療養費	管理療養費
　　　円＋　　円×　　日　　　円
管理療養費の加算
　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　円		
情報提供療養費	円	提供した情報の概要	
		情報提供先の名称	
ターミナルケア療養費	円
死亡年月日　　　年　月　日	　専門の研修	基本療養費
(Ⅰ)　(Ⅱ)	１緩和ケア　２褥瘡ケア
３人工肛門・人工膀胱ケア	
合計	円		専門管理加算	１緩和ケア　２褥瘡ケア
３人工肛門・人工膀胱ケア
４特定行為(　　　　　　)	

（備考）				
		手順書交付年月日	年　　月　　日　	
		直近見直し年月日	年　　月　　日　	
訪問看護を指示した医療機関の名称及び主治医の氏名
　　医療機関の名称
　　主治医氏名	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日	
訪問看護事業者の	郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　	

５号紙
移送費の明細	(職員氏名)	
通院日	利用交通機関	往復の経路	料金	距離	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
合計
日	　	　	円	km	
移送費の計算
　　①公共交通機関　　　　　　　　　　料金　　　　　　　　　　　　円
　　②タクシー　　　　　　　　　　　　料金　　　　　　　　　　　　円
　　③自家用車　　　距離　　　　　km　×　37円　＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　合計(移送費申請額)　　　　　　　　円	
※　タクシーの利用を必要とした場合、その理由を詳細に記載してください。	
注意事項
１　通勤手当が支給される経路と重複する経路は請求できません。
２　公共交通機関又はタクシーを利用した場合は、料金の欄に記載し領収書を添付してください。領収書がない場合は、料金がわかるものを添付してください。
３　自家用車利用の場合は距離の欄に記載してください。距離に１km未満の端数がある場合は、月分を合計した後に切り捨てます。