様式第４号
１号紙　
療 養 補 償 請 求 書	認定番号	認定第　　－　　号	
	請求回数	第　　回（　　年　　月分）	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の療養補償を請求します。
	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１被災職員に関する事項	所属部局名
	職　種

	住　所
	
	生年月日
　　　　年　　月　　日生(　　歳)	負傷又は発病の年月日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２　診　　 療　　 費	内訳は、「診療費請求明細」記載のとおり	円	
３　調　　 剤　　 費	内訳は、「調剤費請求明細」記載のとおり	円	
４　看　　 護　　 料	□訪問看護　内訳は、「訪問看護事業者の証明」記載のとおり	円	
	　　　年　　月　　日から　　 　年　　月　　日まで
　　　日間　 （ 看護師の資格　□有　□無 ）	円	
５　移　　 送　　 費	内訳は、「移送費請求明細」記載のとおり	円	
６　上記以外の療養費	円	
７	療養補償請求金額	円	
〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「４　看護料」については、訪問看護の場合を除き、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。
３　「６　上記以外の療養費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「２　診療費」に含まれない文書料、療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、その領収書及び明細書を添付すること。
４　「診療費請求明細」、「調剤費請求明細」又は「訪問看護事業者の証明」に代えて同様事項を記載した医師、歯科医師若しくは柔道整復師、薬剤師又は訪問看護事業者の証明書を添付してもよいこと。

２号紙
　診療費請求明細	(職員氏名)	
傷病名	ア
イ
ウ	診療開始日	ア　　　年　月　日
イ　　　年　月　日
ウ　　　年　月　日	診療期間	年　月　日から

年　月　日まで	
				診療実日数	日	
初診	時間外・休日・深夜　　　　回　　　　点					
		傷病の経過	　	
再診	再診　　　　　　　　×　　　回
外来診療料　　　　　×　　　回
継続管理加算　　　　×　　　回
外来管理加算　　　　×　　　回
時間外　　　　　　　×　　　回
休日　　　　　　　　×　　　回
深夜　　　　　　　　×　　　回			
指導	　	転帰	年　　　　月　　　　日　	
在宅	往診　　　　　　　　　　　　回
夜間　　　　　　　　　　　　回
深夜・緊急　　　　　　　　　回
住宅患者訪問診察　　　　　　回
その他
薬剤　　　　　　　　　　　　回		治ゆ	継続	転医	中止	死亡	
		摘要	
		　	　	
投薬	内服　薬剤　　　　　　　　単位
　　　調剤　　　　　×　　　回
屯服　薬剤　　　　　　　　単位
　　　調剤　　　　　×　　　回
外用　薬剤　　　　　　　　単位
　　　調剤　　　　　×　　　回
処方　　　　　　　　×　　　回
麻毒　　　　　　　　　　　　回
調基			
注射	皮下筋肉内　　　　　　　　　回
静脈内　　　　　　　　　　　回
その他　　　　　　　　　　　回			
処置	　　　　　　　　　　　　　　回

薬剤　　　　　　　　　　　　回			
麻酔
手術・	　　　　　　　　　　　　　　回

薬剤　　　　　　　　　　　　回			
検査	　　　　　　　　　　　　　　回

薬剤　　　　　　　　　　　　回			
診断画像	　　　　　　　　　　　　　　回

薬剤　　　　　　　　　　　　回			
その他	　			
入院	入院年月日	年　月　日			
	病・診・衣	入院基本料・加算
　　　×　　日間
　　　×　　日間
　　　×　　日間
　　　×　　日間
　　　×　　日間			
	特定入院料・その他	食事	基準	　　　円×　　日間
　　　円×　　日間
　　　円×　　日間	
　診療報酬点数表により計算できるもの	合計点数　　１点単価
　　　　　×	円	
　診療報酬点数により計算できないもの	診断書料・入院室料差額等	円	
　診療費請求合計額	円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します
　　　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　診療機関の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	郵便番号
所在地
名称
医師の氏名	

３号紙
　調剤費請求明細	(職員氏名)	
処方せんを交付した医療機関の	名称	　	
	所在地	　	
担当医氏名	１．
２．	３．
４．	
調剤期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間　調剤実日数　　日	
医師番号	処方月日	調剤月日	処方	　調剤数量	調剤報酬点数	
			医薬品名・規格・用量・
剤型・用法	　単位薬剤料		薬剤調整料
調剤管理料	薬剤料	加算料	
　	・	・	　	点	　	点	点	点	
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
処方せん受付回数	回	摘要	　	
調剤基本料(点)	時間外加算等(点)	指導料(点)	合計点数　　　　　　点	
	　	　	合計金額　　　　　　円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　薬局の	郵便番号
所在地
名称
薬剤師の氏名	

４号紙
訪問看護事業者の証明	(職員氏名)	
傷病名	(訪問看護期間)
　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで
　　訪問看護の回数　　　　　　　回	
傷病の経過		
基
本
療
養
費
(Ⅰ)
(Ⅱ)	保健師、助産師、看護師
　　　　　円×　　回　　　　　円
准看護師
　　　　　円×　　回　　　　　円
専門の研修を受けた看護師
　　　　　円×　　回　　　　　円
理学療法士、作業療法士等
　　　　　円×　　回　　　　　円
加算　　　円×　　回　　　　　円
　　　　　　　（時間）　　　円		
		指示期間	指示期間
年　月　日から年　月　日まで	
			(特別指示期間)
年　月　日から年　月　日まで	
		主治医への直近報告年月日　　　年　月　日	
		訪問日
１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７
８　 ９　 10　 11　 12　 13　 14
15　 16 　17 　18 　19　 20　 21
22　 23　 24　 25　 26　 27　 28
29　 30　 31	
管理療養費	管理療養費
　　　円＋　　円×　　日　　　円
管理療養費の加算
　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　円		
情報提供療養費	円	提供した情報の概要	
		情報提供先の名称	
ターミナル
ケア療養費	円
死亡年月日　　年　月　日	　専門の研修	基本療養費
(Ⅰ)　(Ⅱ)	1緩和ケア　2褥瘡ケア
3人工肛門・人工膀胱ケア
	
合計	円		専門管理加算	1緩和ケア　2褥瘡ケア
3人工肛門・人工膀胱ケア
4特定行為(　　　　　)	
(備考)				
		手順書交付年月日	年　　月　　日	
		直近見直し年月日	年　　月　　日	
訪問看護を指示した医療機関の名称及び主治医の氏名
　　医療機関の名称
　　主治医の氏名	
上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　　　　　　　訪問看護事業者の	郵便番号
所　在　地
名　　　称
代表者氏名	

５号紙
移送費請求明細	(職員氏名)	
通院日	利用交通機関	往復の経路	料金	距離	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
日	　	　	円	km	
	　	　	円	km	
合計
日	　	　	円	km	
移送費の計算
　　①公共交通機関　　　　　　　　　　料金　　　　　　　　　　　　円
　　②タクシー　　　　　　　　　　　　料金　　　　　　　　　　　　円
　　③自家用車　　　距離　　　　　km　×　37円　＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　合計(移送費請求額)　　　　　　　　円	
※　タクシーの利用を必要とした場合、その理由を詳細に記載してください。	
注意事項
１　通勤手当が支給される経路と重複する経路は請求できません。
２　公共交通機関又はタクシーを利用した場合は、料金の欄に記載し領収書を添付してください。領収書がない場合は、料金がわかるものを添付してください。
３　自家用車利用の場合は距離の欄に記載してください。距離に１km未満の端数がある場合は、月分を合計した後に切り捨てます。