様式第10号（表面）

遺族補償年金請求書　　　
遺族特別支給金申請書　　　
遺族特別援護金申請書　　　
遺族特別給付金申請書　　　			
	認定番号	認定第 　－ 　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求（申請）年月日　　　　　　年　　月　　日	

　次の遺族補償年金
（申請）します。	〔〕　を請求	　構成団体長	
　　　　　　　　ふりがな
請求（申請）者の氏　　名
	
請求（申請）者の住所
	
死亡職員との続柄又は関係	
１　死亡職員に関する事項	所属部局名
	職　種
	
	氏　名	生年月日　　　　 年　 　月　 　日生（　　歳)	
	負傷又は発病の年月日
年 　 　月　  　日　　　	死亡年月日
　　　　　　　　 年 　 　月 　 　日	
２	請求の事由	　□　職員の死亡　　　　　　　　　□　先順位者の失権
　□　胎児であった子の出生　　　　□　先順位者の所在不明	
３	請求者及び
遺族補償年金
を受けること
ができる遺族	氏　　名	生年月日	年齢	住　　　　所	死亡職員との続柄	備　考	
							請・代・障・生	
							請・代・障・生	
							請・代・障・生	
							請・代・障・生	
４	既に遺族補償
年金を受けて
いる者	氏　　名	生年月日	年齢	住　　　　所	死亡職員との続柄	備　考	

５	遺族補償年金
請求金額の計算	（補償基礎額）　　（乗ずべき数）
　　　　　　円　×　　　　　　×　　　　　＝　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（受給権者の数）	
６	遺族補償年金
請求金額	□ 受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合
□ 代表者を選任した場合	円 	
７	他法年金の受給関係	□　　　　　　　　　　　　の被保険者であった
□ 被保険者ではなかった	
８	遺族特別支給金
遺族特別援護金
申請金額の計算	遺族特別支給金
3,000,000円×＝　 　　円
　　　　　（受給権者の数）	遺族特別援護金
　　　　　円×＝　　　　　　円 
　　　　　（受給権者の数）	
９	遺族特別給付金
申請金額の計算	（補償基礎額）　（乗ずべき数）    
（A）　　　　　　円 × 　　　×  ×  ＝　　　　　　   　  円 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（受給権者の数）	
		　　　　　　 　　（乗ずべき数）　　
（B）　1,500,000円　× 　　×　　＝　　　　　　       円 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（受給権者の数）	
10	遺族特別支給金
遺族特別援護金
遺族特別給付金
申請金額	□ 受給権者が１人の場合又は
　 代表者を選任しない場合
□ 代表者を選任した場合	遺族特別支給金　　　　　　　　　　円
遺族特別援護金　　　　　　　　　　円
遺族特別給付金　　　　　　　　　　円	

（裏面）

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「３　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の「備考」は、その者が請求者であるときは「請」、その者が代表者であるときは「代」、その者が条例第11条第１項第４号に定める障害の状態にあるときは「障」を○で囲むとともに、その者が請求者と生計を同じくしているときは「生」についても○で囲むこと。
３　「４　既に遺族補償年金を受けている者」の欄は、「２　請求の事由」の欄において「職員の死亡」以外の事由を選択した場合に記入すること。
４　「６　遺族補償年金請求金額」の欄には、受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合には、「５　遺族補償年金請求金額の計算」の欄に記入した金額、代表者を選任した場合には、当該金額に受給権者の数を乗じて得た額のいずれかを記入すること。
５　「７　他法年金の受給関係」の欄は、死亡職員又は請求者が遺族補償年金と同一の事由により条例附則第10条の表の中欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□　　　　の被保険者であった」を選択するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額及び支給開始年月等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第10条の表の中欄に掲げる年金たる給付を受けることとなった揚合には、速やかにその旨書面で報告すること。
６　「　　遺族特別支給金
　　　10　遺族特別援護金申請金額
　　　　　遺族特別給付金　　　　」	の欄の遺族特別支給金の金額、遺族特別援護金の金額、遺族特別給付金の金額	
　には、代表者を選任した場合には、「８	遺族特別支給金
遺族特別援護金	申請金額の計算」及び「９　遺族特別給付金申請額の計算」	
　の欄に記入したそれぞれの金額(遺族特別給付金については、(A)の金額又は(A)の金額が(B)の金額を超える場合は、(B)の金額)に受給権者の数を乗じて得た額を記入すること。
７　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について公務災害又は通勤災害の認定請求書が提出されているときは、(１)及び(８)に掲げる書類、また、遺族補償年金の支給が行われていたときは、(１)、(３)及び(８)に掲げる書類は添付する必要はないこと。
　(１)　職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写し
　(２)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名及び死亡職員との続柄に関する市区町村長の発行する証明書
　(３)　請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　(４)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　(５)　請求者が妻１人で、条例第11条第１項第４号に定める障害の状態にあるとき(55歳以上の場合を除く。)は、その者が職員の死亡の時以後当該障害の状態にあったこと及び当該障害の状態が生じ、又はその事情がなくなった時を証明する医師の診断書その他の書類
　(６)　請求者(前号を除く。)又は請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が条例第11条第１項第４号に定める障害の状態にある者であるときは、その者が職員の死亡の当時から引き続きその障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類
　(７)　請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族が請求者と生計を同じくしているときは、その事実を認めることのできる書類
　(８)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨)を記載した書類
　(９)　請求者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等その者が代表者であることを認めることができる書類、また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類
８　この申請書には、申請者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の申請者の同意書等その者が代表者であることを認めることができる書類、また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類を添付すること。ただし、７の(９)に掲げる書類と同じ書類については、添付する必要はないこと。