様式第８号

障害補償変更請求書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　次のとおり障害補償の変更を請求します。	構成団体長	
ふりがな
氏　名

年　　月　　日生　(　　歳)　	住　所	
１
	現在受けている
障害補償年金の障害等級	第　　　　　　　　級	
２
	現在受けている障害
補償年金の支給開始年月	年　　　　　月	
３
	障害の程度に
変更があった年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
４
	変更後の障害の
部位及びその程度	(第　　　級)　	

〔注意事項〕
１　「４　変更後の障害の部位及びその程度」の欄の記入事項が、添付する診断書
　の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記入すること。
２　この請求書には、障害の程度に変更があった時期の決定及び変更後の障害等級
　の決定に必要な医師の診断書とその他の資料を添付すること。