様式第６号

障害補償請求書　
障害特別支給金申請書　
障害特別援護金申請書　
障害特別給付金申請書　		
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求（申請）年月日　　　　年　　月　　日	
　次の障害補償　　を請求
（申請）します。	　構成団体長	
１　被災職員に関する事項	所属部局名
	職　種
	
	ふりがな
氏　名
年　　月　　日生（　　歳）	住　所
	
	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日　	治ゆ年月日
　　　　　年　　月　　日　　	
２	障害の部位及びその程度		
３	既存障害とその程度		
４	他法年金の受給関係	　□　　　　　　　　　　　　　　の被保険者であった
　□　被保険者ではなかった	
５	傷病特別支給金の受給の有無	　□　有　　　　　□　無	
〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「３　既存障害とその程度」の欄は、新たに既存の障害の程度を加重した場合にのみ記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当する障害等級を明記すること。
３　「４　他法年金の受給関係」の欄は、条例附則第10条の表の中欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□　　　　　　の被保険者であった」を選択するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額及び支給開始年月等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第10条の表の中欄に掲げる年金たる給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書面で報告すること。
４　「５　傷病特別支給金の受給の有無」の欄は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給の有無を選択すること。
５　この請求書には、治ゆの時期の決定及び障害等級の決定に必要な医師の診断書、Ｘ線写真その他の資料を添付すること。