様式第40号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１号紙
災害発生年度	年度	職　種		傷病補償年金等記録簿	認定番号	認定第　－　号	
受給権者の氏名	　	生年月日	・　・　（　歳）	支給開始年月	年　月	
受給権者の住所
		
傷病等級

	　　第　　　級　　第　　　号　　　（　　　 　年 　　月 　　日　決定）	条例附則第10条による調整関係	支給されている年金の
種類
年額　　　　　　　　　円	
	　　第　　　級　　第　　　号　　　（　　　 　年 　　月 　　日　決定）			
	　　第　　　級　　第　　　号　　　（　　　 　年 　　月 　　日　決定）			
傷病の名称、部位及びその状態

		支給開始年月　　　年　月	
		年金証書の記号番号

故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間
　　　□無　　　□有　　（　　 　年 　月 　日　から　　 　年 　月 　日　まで）		所轄年金事務所名等
	
傷　　病　　補　　償　　年　　金　　の　　年　　額	傷病特別給付金の年額	
支給年月	補償基礎額	条例第７条の２
による年金額	条例附則第10条に
よる調整後の年金額	条例第９条による制限の有無	傷病特別給付金
の年金額	制限の有無	
				第１項	第２項			
年　月から				□有　□無	□有　□無		□有　□無	
年　月から				□有　□無	□有　□無		□有　□無	
年　月から				□有　□無	□有　□無		□有　□無	
年　月から				□有　□無	□有　□無		□有　□無	
年　月から				□有　□無	□有　□無		□有　□無	
振込先金融機関名		備　考		
口座番号				

２号紙
災害発生年度	年度	職　種		障害補償年金等記録簿	認定番号	認定第　－　号	
受給権者の氏名	　	生年月日	・　・　（　歳）	支給開始年月	年　月	
受給権者の住所
		
障害等級

	　　第　　　級　　第　　　号　　　（　　　 　年 　　月 　　日　決定）	条例附則第10条による調整関係	支給されている年金の
種類
年額　　　　　　　　　円	
	　　第　　　級　　第　　　号　　　（　　　 　年 　　月 　　日　決定）			
	　　第　　　級　　第　　　号　　　（　　　 　年 　　月 　　日　決定）			
障害の部位及びその程度

		支給開始年月　　　年　月	
		年金証書の記号番号

故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間
　　　□無　　　□有　　（　　 　年 　月 　日　から　　 　年 　月 　日　まで）		所轄年金事務所名等
	
障　　害　　補　　償　　年　　金　　の　　年　　額	障害特別給付金の年額	
支　給　年　月	補償基礎額	条例第７条の２
による年金額	条例附則第10条に
よる調整後の年金額	条例第９条による制限	障害特別給付金の年金額	制限の有無	
年　月から				□有　　　□無		□有　□無	
年　月から				□有　　　□無		□有　□無	
年　月から				□有　　　□無		□有　□無	
年　月から				□有　　　□無		□有　□無	
年　月から				□有　　　□無		□有　□無	
振込先金融機関名		備　考		
口座番号				

３号紙
災害発生年度	年度	職種		遺族補償年金等記録簿	認定番号	認定第　－　号	
被災職員の氏名		生年月日	　　・　・　(　歳)	支給開始年月	年　月	受給者氏名		
遺 族 補 償 年 金 受 給 資 格 者	氏　　名	生年月日	住　　所	続柄	資格変動日	事　由	条　例　附　則　第　10　条　に　よ　る　調　整　関　係	支給されている年金の
種類

年額

円	
		・　・
（　　歳）			・　・
				
		・　・
（　　歳）			・　・
				
		・　・
（　　歳）			・　・
			支給開始年月
　　年　月	
		・　・
（　　歳）			・　・
			年金証書の記号番号

		・　・
（　　歳）			・　・
			所轄年金事務所名等

遺　　族　　補　　償　　年　　金　　の　　年　　額	遺族特別給付金の年額	
支　給　年　月	補償基礎額	乗ずべき数	条例第11条の年金額	調整後の額	遺族特別給付金の年金額	
年　月から						
年　月から						
年　月から						
年　月から						
年　月から						
振込先金融機関名		備　考		
口座番号