様式第37号(表面)

就労保育援護金の支給に係る現状報告書	認定番号	認定第　－　号	
　秋田県市町村総合事務組合管理者 様

　　次のとおり就労保育援護金の支給に係る現状を報告します。

　　　　年　　　月　　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　ふりがな
報告者の氏　名
	報告者の住所
	
１　報告者の受けている年金たる補償の種類
　　□ 傷病補償年金　□ 障害補償年金　□ 遺族補償年金	
２　就労して
　　いる者に
　　関する事項	氏　名	生年月日	年　 月 　日生	
	住　所	報告者との続柄		
	就労している会社
等の名称・所在地		
３　　　保　 育　 児　 に 　関　 す 　る　 事　 項	氏名				
	生年月日	年　 月 　日生
（　　歳）	年　 月 　日生
（　　歳）	年　 月 　日生
（　　歳）	
	住所				
	報告者との続柄				
	保育所等の名称				
	保育所等の所在地				
	小学校入学予定年月	年　　 月　	年　　 月　	年　　 月　	
	報告者との
生計同一関係の有無	□ 有　　□ 無	□ 有　　□ 無	□ 有　　□ 無	
	就労している者との
生計同一関係の有無	□ 有　　□ 無	□ 有　　□ 無	□ 有　　□ 無	
	支給事由消滅年月	年　　 月　	年　　 月　	年　　 月　	
	支給事由が
消滅した理由	□卒園等 □退園等
□不就労 □その他
〔　　　　　　　〕	□卒園等 □退園等
□不就労 □その他
〔　　　　　　　〕	□卒園等 □退園等
□不就労 □その他
〔　　　　　　　〕	
４ 特記事項		
５ 添付書類	□ 就労していることを証明する書類
□ 保育所等に預け、又は預けられていることを証明する書類
□ 生計を同じくしていることを認めることのできる書類	
(裏面)

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「４　特記事項」の項には、就労している者に関し、最近１年間において、転　
　職等特記すべき事項がある場合に記入すること。
３　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、年金たる補償の受　
　給権者の定期報告に添付する書類と重複するものについては、添付する必要はな　
　いこと。
　(１)　就労していることを証明する書類
　(２)　未就学の子を保育所等に預け、又は未就学の子が保育所等に預けられている　
　　ことを証明する書類
　(３)　地方公務員災害補償基金業務規程第29条の２第１項各号に掲げる場合に応じ、
　　次に掲げる者が生計を同じくしていることを認めることのできる書類
　ア　遺族補償年金の受給権者である未就学の児童と就労している者（同規程第29　
　　条の２第１項第１号）
　イ　遺族補償年金の受給権者と未就学の子（同項第２号）
　ウ　障害補償年金の受給権者と未就学の子（同項第３号）
　エ　傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者と未就学の子及び就労している者　
　　（同項第４号）