様式第36号

奨学援護金の支給に係る現状報告書	認定番号	認定第　－　号	
　秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　　次のとおり奨学援護金の支給に係る現状を報告します。

　　　　年　　　月　　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　ふりがな
報告者の氏　名
	報告者の住所
	
１　報告者の受けている年金たる補償の種類
　　□ 傷病補償年金　□ 障害補償年金　□ 遺族補償年金	
２　　　在学者等に関する事項	氏名				
	生年月日	年　 月 　日生	年　 月 　日生	年　 月 　日生	
	住所				
	報告者との続柄				
	学校等の名称				
	学校等の所在地				
	入学等年月	年　　 月　	年　　 月　	年　　 月　	
	学年	第　　　　学年	第　　　　学年	第　　　　学年	
	卒業等予定年月	年　　 月　	年　　 月　	年　　 月　	
	報告者との
生計同一関係の有無	□ 有　　□ 無	□ 有　　□ 無	□ 有　　□ 無	
	支給事由消滅年月	　　　年　　 月　	　　　年　　 月　	　　　年　　 月　	
	支給事由が
消滅した理由	□ 卒業 　□ 退学
□ その他　　　　
〔　　　　　　　〕	□ 卒業 　□ 退学
□ その他　　　　
〔　　　　　　　〕	□ 卒業 　□ 退学
□ その他　　　　
〔　　　　　　　〕	
３ 特記事項		
４ 添付書類	□　在学証明書等(小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除く。)
□　専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共職業能力開発施設又は職業能力開発総合大学校の在学者にあっては、訓練課程の種類及び訓練期間を証明することができる書類、公共職業能力開発施設に準ずる施設において教育訓練等を受ける者にあっては、当該教育訓練等の内容を証明することができる書類(ただし、これらの書類が在学証明書等と兼ねることができる場合は、この限りでない。)
□　報告者と在学者等が生計を同じくしていることを認めることのできる書類	

(裏面)

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「３　特記事項」の項には、在学者等に関し、最近１年間において、停学、休　
　学、留年等特記すべき事項がある場合に記入すること。
３　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、年金たる補償の受　
　給権者の定期報告に添付する書類と重複するものについては、添付する必要はな　
　いこと。
 (1)　在学者等(小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除く。)の在学又は在校を証明する書類
 (2)　専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共職業能力開発施設又は職業能力開発総合大学校の在学者にあっては、訓練課程の種類及び訓練期間を証明することができる書類、公共職業能力開発施設に準ずる施設において教育訓練等を受ける者にあっては、当該教育訓練等の内容を証明することができる書類(ただし、これらの書類が(1)に掲げる書類と兼ねることができる場合は、この限りでない。)
 (3)　報告者と在学者等とが生計を同じくしていることを認めることのできる書類