様式第34号
福祉事業（旅行費）申請書	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の旅行費の支給を申請します。
	申請年月日　　　　 　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１被災職員に関する事項	所属部局名
	職　種
	
	ふ り が な
氏　名

　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	住　所	
	負傷又は発病の年月日
　　　 　　年　　　月　　　日	福祉事業の実施の承認年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日	
２　　　　旅　　行　　費　　の　　内　　訳	（旅行の目的）
　 □ 補装具　（ □ 採型　□ 修理　□ 装着 ）　　□リハビリテーション	
	旅行区間	　　往　　　　　　発　　　　　　経由　　　　　　着
　　復　　　　　　発　　　　　　経由　　　　　　着	
	旅行期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日から	　　　　　　泊　　日	
	月日	出発地	到着地	宿泊地	鉄道	船　舶	車	急　行
料金等	宿泊
数	宿泊
料	計	
					路程	運賃	路程	運賃	路程	運賃					
					km	円	km	円	km	円	円	泊	円	円	

															
															
	合　　計											
３　旅行費申請金額	円	
〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　「２　旅行費の内訳」の欄の宿泊料については、その領収書及び明細書を添付
　すること。