様式第33号(表面)

福祉事業（長期家族介護者援護金）申請書	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の長期家族介護者援護金の支給を
申請します。
	申請年月日　　　　　 　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
　　　　ふ り が な
申請者の氏　名
	申請者の住所
	
申請者の生年月日
　　　　年　　　月　　　日生(　　歳)	死亡した要介護年金受給権者との続柄又は関係
	
　　受給権者に関する事項
１　死亡した要介護年金	所属部局名
	職　種
	
	氏　名
	死亡年月日
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	年金の種類
　　□ 傷病補償年金（第　　級）
　　□ 障害補償年金（第　　級）	受給権者となった年月

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月	
	死亡の原因

	
２　申請者に関する事項	所 得 税 の 納 付 状 況	申 請 者 を 扶 養 す る 者 の 状 況	
	前年の所得についての所得税の納付が

　　　　□ ある　　　□ ない	□ 申請者を扶養する者がいない　　　
□ 申請者を扶養する者がいるが、その者は前
　 年の所得について所得税を納付していない	
	条例第11条第１項第４号に定める程度の障害の有無	
	障害（障害等級第７級又はそれに相当する程度以上）が	□ ある
□ ない	
３　申請額	円	

　(裏面)
〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、当該申請書の提出
　前に既に組合に提出されている書類その他の資料については、添付の必要はない
　こと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (１)　死亡した要介護年金受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他要
　　介護年金受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し　　　　　　　　
 (２)　申請者と死亡した要介護年金受給権者との続柄に関する市区町村長の発行す
　　る証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (３)　申請者が、要介護年金受給権者の死亡の当時その収入によって生計を維持し
　　ていた事実を認めることのできる書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (４)　申請者が、婚姻の届出をしていないが、要介護年金受給権者の死亡の当時事
　　実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることの
　　できる書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (５)　申請者（妻である申請者を除く。）が、要介護年金受給権者の死亡の当時条例
　　第11条第１項第４号に定める障害の状態にある者であるときは、そのことを証
　　明する医師等の診断書その他の書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (６)　申請者が申請を行う日の属する年の前年における申請者の所得税額について
　　税務署長が発行する納税証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (７)　申請者の属する世帯の住民票の写し、申請者と申請者を扶養する者との身分
　　関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本、その他申請者を扶養する者
　　の有無及び申請者を扶養する者であることを証明できる書類　　　　　　　　
 (８)　申請者を扶養する者がいるときは、申請者が申請を行う日の属する年の前年
　　におけるその者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書