様式第32号
傷病特別支給金
傷病特別給付金	
申　請　書	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　　次の　　 の支給を

　申請します。	申請年月日　　　　 　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
　 関する事項
１ 被災職員に	所属部局名

	職　種

	ふ り が な
氏　名
年　　月　　日生（　　歳）	住　所

２　傷　　　病　　　等　　　級	　　　　　第　　　　　　　級　　　　　　号	
３　傷病特別支給金申請金額	円	
４　傷病特別給付金
　　申請金額の計算	 （補償基礎額）　　 　（日数）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　20　
　　　　　　　円　 ×　　　　　× 　　　 ＝　　　 　　円(A)
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　100	
	　　　　　　　　　　　　 　　（日数）

　　　1,500,000円　　　×　　　　　　　　＝　　　 　　円(B)
　　　　　　　　　　　　　　　　365　　　	
	 （補償基礎額）　　　　　　　　（傷病補償年金の年額）
80
　　　　　円　×　365　×　　　　－　　　　　円＝　　　円(C)
　　　　　　　　　　　　　　100	
５　傷病特別給付金申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	

〔注意事項〕
１　「４　傷病特別給付金申請金額の計算」の欄の「（補償基礎額）」に円位未満の端数が生
　じた場合は、切り上げること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　「５　傷病特別給付金申請金額」の欄には、「４　傷病特別給付金申請金額の計算」の
　欄の(A)の金額（(A)の金額が(B)の金額を超える場合には、(B)の金額）を記入すること。
　ただし、当該金額が(C)の金額に満たない場合には、(C)の金額を記入すること。