様式第31号
福祉事業（就労保育援護金）申請書	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様
　次の就労保育援護金の支給を申請し
ます。
	申請年月日　　　　 　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１　申請者に関する事項	　　　　ふ り が な
申請者の氏　名	申請者の住所	
	□ 傷病補償年金　（傷病等級 第　 級）	年金支給開始年月	年 　　月	
	□ 障害補償年金　（障害等級 第　 級）	年金支給開始年月	年 　　月	
	□ 遺族補償年金	年金支給開始年月	年 　　月	
　　に関する事項
２　就労している者	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日生　	
	住所		
	申請者との続柄又は関係		
	就労している会社等の名称・所在地		
３　保育児に関する事項	氏名				
	生年月日
	年　 月　 日生
（　　歳）	年　 月　 日生
（　　歳）	年　 月　 日生
（　　歳）	
	住所				
	申請者との続柄				
	保育所等の名称				
	保育所等の所在地				
	備考				
４　就労のため未就学の子等を保育所
　　等に預け　な　け　れ　ば　な　ら　な　い　事　情		
〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この申請書の提出前に既に組合に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
 (１)　就労していることを証明する書類
 (２)　未就学の子を保育所等に預け、又は未就学の子が保育所等に預けられていることを証明する書類
 (３)　地方公務員災害補償基金業務規程第29条の２第１項各号に掲げる場合に応じ、次に掲げる者が生計を同じくしていることを認めることのできる書類
　ア　遺族補償年金の受給権者である未就学の児童と就労している者（同規程第29条の２第１項第１号）
　イ　遺族補償年金の受給権者と未就学の子（同項第２号）
　ウ　障害補償年金の受給権者と未就学の子（同項第３号）
　エ　傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者と未就学の子及び就労している者（同項第４号）
３　新たに保育児となった者がある場合は、この申請書により申請すること。この場合、「備考」の項に、その理由等を記入すること。