様式第30号
福 祉 事 業 （奨 学 援 護 金） 申 請 書	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の奨学援護金の支給を申請します。
	申請年月日　　　　 　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１　申請者に関する事項	　　　　ふ り が な
申請者の氏　名
	申請者の住所
	
	□ 傷病補償年金　（傷病等級 第　 級）	年金支給開始年月	年 　　月	
	□ 障害補償年金　（障害等級 第　 級）	年金支給開始年月	年 　　月	
	□ 遺族補償年金	年金支給開始年月	年 　　月	
２　在学者等に関する事項	氏名				
	生年月日	年　 月 　日生	年　 月 　日生	年　 月 　日生	
	住所				
	申請者との続柄				
	学校等の名称				
	学年	第　　　　学年	第　　　　学年	第　　　　学年	
	学校等の所在地				
	備考				
〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この申請書の提出
　前に既に組合に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はない
　こと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (１)　在学者等(小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに
　　特別支援学校の小学部及び中学部の在校者を除く。)の在学又は在校を証明する
　　書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (２)　専修学校の在学者にあっては、修業年限を証明することができる書類、公共
　　職業能力開発施設又は職業能力開発総合大学校の在学者にあっては、訓練課程の
　　種類及び訓練期間を証明することができる書類、公共職業能力開発施設に準ずる
　　施設において教育訓練等を受ける者にあっては、当該教育訓練等の内容を証明す
　　ることができる書類(ただし、これらの書類が(１)に掲げる書類と兼ねることが
　　できる場合は、この限りでない。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (３)　申請者と在学者等とが生計を同じくしていることを認めることのできる書類
 (４)　在学者等が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していたことを認
　　めることのできる書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　新たに在学者等となった者がある場合は、この申請書により申請すること。こ
　の場合、「備考」の項に、その理由等を記入すること。