様式第29号
福祉事業（在宅介護を行う介護人の派遣）申請書
	認定番号	認定第　－　号	

秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の福祉事業（在宅介護を行う介護人の派遣）を受けたいので申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
　１　被災職員に関する事項	所属部局名
	職　種
	
	ふりがな
氏　名

　　　　年　　月　　日生(　　歳)	住　所	
	傷病名
	負傷又は発病の年月日
　　　　　 　　年　　　月　　　日	
	申請者の受けている年金の種類
　　　　　□ 傷病補償年金（第　　級）　　□ 障害補償年金（第　　級）	
	居宅において介護を開始した年月日　　　　　　　 　年　　　月　　　日	
２　派遣開始希望年月日又は最初に供与を受けた年月日　　　　　 年　　　月　　　日	
　３　費用の支給申請	供与を受けた日時
　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分　　（□３時間　□６時間　□９時間）
　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分　　（□３時間　□６時間　□９時間）
　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分　　（□３時間　□６時間　□９時間）	
	費用総額（Ａ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	うち自己負担額（賃金相当額の10分の３に相当する額）（Ｂ）　　　 　　　　　円	
	申請金額（Ａ－Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「３　費用の支給申請」の欄は、介護人の派遣に必要な費用の支給を受けよう
　とする場合にのみ記入すること。なお、当該欄が不足する場合には別葉にしても
　差し支えないこと。
３　介護人の派遣に必要な費用の支給を申請する場合には、申請金額に係る領収書
　及び明細書を添付すること。