様式第28号
福 祉 事 業（ 補 装 具 ）申 請 書	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　　　　　　　　　　 　　□　支　給　
　　次の福祉事業　補装具の□　修　理　
　　　　　　　　　 　　　□　再支給　

　を受けたいので申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１　被災職員に関する事項	所属部局名
	職　種
	
	ふりがな
氏　名

　　　　年　　月　　日生(　　歳)	住　所	
	負傷又は発病の年月日
　　　　　　年　 　月　 　日	治ゆ年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	傷病名及び
障害の部位	傷病等級又は障害等級	第　　　　　　級	
			決定日　　　　年　 月　 日	
２　補装具を

　　必要とす

　　る理由等	理　由
	
	種　別			
	個　数	個	個	
	単　価	円	円	
	金　額	円	円	
３　装着又は修理年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
４　補装具の費用の支給申請額	円	
５　希望する製作修理業者	所在地
名　称	
６　採型指導	義肢採型指導料	円	採型指導年月日　　年 　月　 日	
	採型指導を受けたい医療機関	所在地
名　称	
７　旅行費の申請	　　□有　　　□無	

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「２　補装具を必要とする理由等」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医
　師等の証明書を添付してもよいこと。
３　補装具に要する金額を予定できる場合は、その予定金額を記入すること。