様式第27号
福祉事業（リハビリテーション）申請書	認定番号	認定第　－　号	
	□ 新 規　 □ 継 続( 　回目)	

秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の福祉事業(リハビリテーション)を受けたいので申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	　構成団体長	
１　被　災　職　員　に　関　す　る　事項	所属部局名
	職　種
	
	ふりがな
氏　名
　　　　年　　月　　日生(　　歳)	住　所

	
	負傷又は発病の年月日
　　　　　　年　 　月　 　日	治ゆ年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	傷病名及び
障害の部位	障害等級　　　第　　　　　　　級	
２　リハビリテーションを必要とする理由　　別添「医師等の証明書」のとおり	
３

内

容	種　類	期　　　　間	金　　　　　　　　　額（円）	
			訓練指導料	宿 泊 料	食 事 料	サービス料	そ の 他	計	
		　年　月　日から
　年　月　日まで							
		　年　月　日から
　年　月　日まで							
		　年　月　日から
　年　月　日まで							
４　申請金額	円	
５　希望する施設	所在地
名　称	
６　旅行費の申請	　　□有　　　□無	

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　新たにリハビリテーションを受けようとする場合は、その実施を必要と認める
　旨の医師等の証明書を添付すること。
３　リハビリテーションに要する金額を予定できる場合は、その予定金額を記入す
　ること。