様式第25号
年金に関する異動報告書
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　　　　　　　　年　　月　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
届出者（遺族）
の住所		
届出者（遺族）
の氏名		
　受給権者の異動について次のとおり報告します。	
被災職員の
氏名		認　　　定
年　月　日	年　　月　　日	
異動の内容	受給権者の氏名	（生年月日　　年　　月　　日生）	
	異動の事由		
	異動年月日	　　　　年　　月　　日	
備　考