様式第24号（表面）

遺　族　の　現　状　報　告　書
　秋田県市町村総合事務組合管理者 様

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　

　　遺族の現状について次のとおり報告します。	
１　報告者の住所		
２　報告者の氏名		
３　死亡職員の氏名	（死亡年月日　　　　年 　月　 日）	
４　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができ
　る遺族	
氏　　名	生年月日	住　　　　　　　　所	死亡職員
との続柄	障害の
有　無	
				有・無	
				有・無	
				有・無	
				有・無	
				有・無	
５　他法年金の受給関係	
年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	

（裏面）

 〔注意事項〕
 １　この報告書は、毎年２月１日から同月末日までの間に提出するものであること。
 ２　「障害の有無」の欄には、該当する区分を○で囲むこと。
 ３　「年金の種類」の項には、受給権者が遺族補償年金と同一の事由により受給する年金たる給付の名称を記入すること。
 ４　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。
　(１)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる　　 遺族の氏名及び死亡職員との続柄に関する市区町村長の発行する証明書
　(２)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族につい　　 ては、その事実を証明することができる書類
　(３)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる　　 遺族のうち、障害の状態にある者については、その障害の状態に関する医師の診断
　　 書