様式第23号

障害の現状報告書（障害補償年金）
認定番号	認定第　－　号	

秋田県市町村総合事務組合管理者 様

　　　　　年　　　月　　　日

構成団体長

障害の現状について次のとおり報告します。	
１  報告者の住所		
２　報告者の氏名		
３  治ゆ年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
４  障害等級	第　　　　　　　　級	
５　障害の状況
	
６　日常生活の概要
	
７　他法年金の受給関係	
年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	

〔注意事項〕
１　この報告書は、毎年２月１日から同月末日までの間に提出するものであること。
２　「５　障害の状況」の欄には、最近１年間について記入すること。
３　「６　日常生活の概要」の欄には、最近１年間について記入すること。また、この間に、所属団体を退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。
４　「年金の種類」の項には、受給権者が障害補償年金と同一の事由により受給する年金たる給付の名称を記入すること。