様式第22号(表面)

障害の現状報告書（傷病補償年金）
認定番号	認定第　－　号	

秋田県市町村総合事務組合管理者 様

　　　　　年　　　月　　　日

構成団体長

障害の現状について次のとおり報告します。	
１　報告者の住所		
２　報告者の氏名		
３　傷病補償年金の支給開始年月	　　　　　　　　年　　　　月	
４　傷病等級	第　　　　　　　　　　級	
５　障害の状況	
６　日常生活の概要	
７　他法年金の受給関係	
年金の種類	年金の年額	年金証書の番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	

　〔注意事項〕
１　この報告書は、毎年２月１日から同月末日までの間に提出するものであること。
２　該当する□にレ印を記入すること。
３　「５　障害の状況」の欄には、最近１年間について記入すること。
４　「６　日常生活の概要」の欄には、最近１年間について記入すること。また、この間に、所属団体を退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。
５　「７　他法年金の受給関係」の欄には、受給者が傷病補償年金と同一の事由により公的年金の給付を受けているときは、該当する公的年金を記入すること。

(裏面)

８　医師の証明	
 (１)　傷病の種類（傷病名・傷病の部位等）

 (２)　傷病の経過及び治療方法の概要

 (３)　傷病及び障害の現状

	介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入して下さい。
（日常生活の状態）
　① 行動能力　□終日臥床　　　　　　　　　　　理由　　　　　　　　　　　
　　　　　　　 □自宅、病棟内でのみ行動できる　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　□通院（単独歩行）できる　　　　　　　　　　　　　　　　　

　② 食　　事　□全く自用を弁じない　　　　　　理由
 　　　　　　　□他人の介助によってできる
 　　　　　　　□支障がない

　③ 用　　便　□全く自用を弁じない　　　　　　理由
 　　　　　　　□他人の介助によってできる
 　　　　　　　□支障がない

　④ 精神能力　□常に他人の厳重な注意を要する　理由
 　　　　　　　□随時他人の注意を要する
 　　　　　　　□通院可能であるが就労できない

　⑤ 言語能力　□完全な失語あるいは構音機能の　理由
　　　　　　　　 喪失
　　　　　　　 □他人との間でようやく意思を通
　　　　　　　　 じあうことができる
　　　　 　　　□支障がない		
	
 (４)　傷病及び障害の今後の見込み

　（報告者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。　　　
年　　　月　　　日　 　　　
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の　 名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師の氏名