様式第21号(表面)

療 養 の 現 状 等 に 関 す る 報 告 書

	認定番号	認定第　－　号	

　秋田県市町村総合事務組合管理者 様

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　療養の現状等について次のとおり報告します。
	
１　報告者の住所		
２　報告者の氏名	　	
３　所属部局・職名		
４　負傷又は発病の年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
５　療養開始の年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
６　傷　　 　病　　 　名		
７　療養の経過

８　日常生活の概要

(裏面)

９　医師の証明	
 (１)　傷病の種類（傷病名・傷病の部位等）

	
 (２)　傷病の経過及び治療方法の概要

	
 (３)　傷病の現状

	
 (４)　傷病の今後の見込み

	
　（報告者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。　　　

年　　　月　　　日　　 　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の　 名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師の氏名