様式第39号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１号紙
災害発生年度	　　　年度	職　種		福祉事業記録簿	認定番号	認定第　－　号	
申請者の氏名等	氏名

生年月日
　　　 年　　月　　日	被災職員との続柄
□本人　　□遺族	傷病等級該当年月日	年　月　日	傷病等級　　　 　　　　
( 第　 　級第　 　号 )	
			治ゆ年月日	年　月　日	障害補償 □該当□非該当
( 第　 　級第　 　号 )	
申請者の住所		申請者が遺族の場合
被災職員の死亡年月日	　　　　 年　　　　月　　　　日	
補装具	支給・修理・再支給の別	名　　　称	個数	支払金額	支払年月日	旅行費	支払年月日	備考	
					年 　　月 　　日 
　・　・　		年 　　月 　　日 
　・　・　		
					　・　・　		　・　・　		
					　・　・　		　・　・　		
					　・　・　		　・　・　		
奨学援護金又は就労保育援護金の支給関係	□傷病補償年金（□１級□２級□３級）
□障害補償年金（□１級□２級□３級）
□遺族補償年金	受給権者氏名

生年月日	氏名

年　　月　　日生	氏名

年　　月　　日生	氏名

年　　月　　日生	
	在学者等又は保育児の氏名	学校・保育所等の別	支給開始年月	支給終了予定年月	支給変更年月	支給変更理由	備考	
	奨学援護金	氏名

生年月日
年　　月　　日生	小学校	年　　月	年　　月	年　　月			
			中学校	年　　月	年　　月	年　　月			
			高等学校	年　　月	年　　月	年　　月			
			大学	年　　月	年　　月	年　　月			
		氏名

生年月日
年　　月　　日生	小学校	年　　月	年　　月	年　　月			
			中学校	年　　月	年　　月	年　　月			
			高等学校	年　　月	年　　月	年　　月			
			大学	年　　月	年　　月	年　　月			
	就労保育援護金	氏名

生年月日
年　　月　　日生		年　　月	年　　月				
		氏名

生年月日
年　　月　　日生		年　　月	年　　月				
　注　福祉事業のうち休業援護金及び障害・遺族特別支給金、特別援護金及び特別給付金は様式第39号に記載する。

２号紙
災害発生年度	年度	職　種		福祉事業記録簿	認定番号	認定第　－　号	
支払年月日	種　　類	支給に係る月	支払金額	備　考	支払年月日	種　　類	支給に係る月	支払金額	備　考	
年　　月　　日
・　　・		自　　　 年　　月
至	円
		年　　月　　日
・　　・		自　　　 年　　月
至	円
		
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	累　　計