様式第38号
１号紙　　　
災害補償記録簿(休業援護金、障害・遺族補償に係る福祉事業一時金)
被災職員に関する事項	ふりがな
氏名	□男
□女	認定傷病名	　	　公務通勤	　	　認定番号	認定第　―　号	
					障害補償年金前払一時金	年　　月　　日支払
支給額　　　　　　　　　　　　円	
	生年月日	年　月　日生(　　歳)					
	住所	　			遺族補償	年金	年　　月　　日支給決定	
	所属団体名	　				
一時金	年　　月　　日支給決定
年　　月　　日支払
支給額　　　　　　　　　　　　円	
	所属部局課係名	　						
			認定年月日	年　　　　月　　　　日				
	職種	　	傷病等級該当年月日	年　　　　月　　　　日			受給権者の氏名	死亡職員との続柄	
	職名	　							
災害発生の状況	災害発生の日時	年　月　日(　曜日)
　　前
午　　　　時　　分頃
　　後	治ゆ年月日	年　　　　月　　　　日			　	　	
			死亡年月日	年　　　　月　　　　日			　	　	
			故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　□無
年　　月　　日から

年　　月　　日まで	福祉事業	　	支給額　　　　　　　　　　　　円	
						　	支給額　　　　　　　　　　　　円	
	災害発生の場所	　				　	支給額　　　　　　　　　　　　円	
					遺族補償年金前払一時金	年　　月　　日支払
支給額　　　　　　　　　　　　円	
	認定事由	　					
	災害の概要その他認定事由等	　	傷病補償年金	第　　　　　級　　第　　　　　号

年　　　月　　　日支給決定	葬祭補償	年　　月　　日支払
支給額　　　　　　　　　　　　円	
						葬祭を行った者の氏名及び死亡職員との続柄又は関係	　	
			障害補償	障害等級	第　　　　　級　　第　　　　　号				
				年金	年　　　月　　　日支給決定				
				一時金	年　　　月　　　日支給決定	予後補償	年　　月　　日支給決定	
					年　　　月　　　日支払	行方不明補償	年　　月　　日支給決定	
					支給額　　　　　　　　　　　　円	備考	　	
			福祉事業	　	支給額　　　　　　　　　　　　円			
				　	支給額　　　　　　　　　　　　円			
				　	支給額　　　　　　　　　　　　円			
			障害補償年金差額一時金	年　　　月　　　日支給決定			
				年　　　月　　　日支払			
				支給額　　　　　　　　　　　　円			
				受給権者の氏名	死亡職員との続柄			
				　	　	他法調整	　□有　　　　　□無	
				　	　	第三者加害事案	　□該当　　　　□非該当	

災害補償記録簿
２号紙
対象月	療養補償	休業補償	休業援護金	支払年月日	備考	
	回	金額	回	金額	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

３号紙
災害発生年度	年度	職種	　	災害補償記録簿(介護補償)	認定番号	認定第　―　号	
支払年月日	支給に係る月	常時、随時の別	支払金額	備考	支払年月日	支給に係る月	常時、随時の別	支払金額	備考	
年　　月　　日
・　　・	自　　　年　　月
至	　	円	　	年　　月　　日
・　　・	自　　　年　　月
至	　	円	　	
・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	　	　	
・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	　	　	
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　	累計