様式第20号

遺族補償年金支給停止解除申請書

	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	申請年月日　　　　　年　　　月　　　日	

　次のとおり遺族補償年金の支給停止

の解除を申請します。
	　構成団体長	
　　　　　　　ふりがな
申請者の氏　名

	申請者の住所

	

年　　月　　日生（　　歳）		
支給停止となった年月	　　　　　　　　年　　　　　　　　月