様式第19号
遺族補償年金支給停止申請書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	申請年月日　　　　　年　　　月　　　日	
　次の所在不明者に係る遺族補償年金の支給停止を申請します。
	　構成団体長	
　　　　　　　ふりがな
申請者の氏　名	申請者の住所	
　 　　　　年　　月　　日生（　　歳）	所在不明者との続柄	
１　所在不明者	氏名		
	最後の住所		
	所在不明となった年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	所在不明の事由		
２　申請者の同順位者	氏　　　名	住　　　　所	所在不明者との続柄	

				

〔注意事項〕
１　「２　申請者の同順位者」の欄には、所在不明者の同順位者があるときは、そ
　の同順位者について、同順位者がないときは、その次順位者である申請者の同順
　位者について記入すること。
２　この申請書には、所在不明者の所在が１年以上明らかでないことを証明する書
　類を提出すること。