様式第16号
遺族補償年金前払一時金請求書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求年月日　　　 　　年　　　月　　　日	
　次の遺族補償年金前払一時金を請求します。
	　構成団体長	
ふりがな
請求者（代表者）の氏　名
	請求者（代表者）の住所
	
死亡職員との続柄又は関係		
１	遺族補償年金の支給決定に
関する通知を受けた年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２	遺族補償年金前払一時金
の申出を行った月までの
期間に係る遺族補償年金
の額の合計額　　　　	　　　　　年　　　　月分から
円
　　　　　年　　　　月分まで	
３	代表者の選任等	□ 受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合
□ 代表者を選任した場合	
４	請求者（代表者）が選択
する遺族補償年金前払一
時金請求金額の計算等	　 補償基礎額の
	□ 1,000倍
□　 800倍
□　 600倍
□　 400倍
□　 200倍	に相当する額	
	　(１)　請求額
　（補償基礎額）      　  （受給権者の数）
　　　　 　円　×　 　日分　×  ＝　　　　円	
	　(２)　請求額の合計額
　（(１)の請求額）　　（受給権者の数）
　　　　　　　　　円　×　　　　＝　　　　　　　円	

〔注意事項〕
１　「２　遺族補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る遺族補償年金の額の
　合計額」の欄には、遺族補償年金の最初の支払に先立って申し出る場合は記入しないこと。
２　「３　代表者の選任等」の欄には、該当する□にレ印を記入すること。　　　　　　　
３　「４　請求者（代表者）が選択する遺族補償年金前払一時金請求金額の計算等」の欄に
　ついては、請求者（代表者）が選択する□にレ印を記入すること。　　　　　　　　　　
４　「４　請求者（代表者）が選択する遺族補償年金前払一時金請求金額の計算等」の欄
　の「（補償基礎額）」に円位未満の端数が生じた場合は、切り上げること。　　　　　　　
５　この請求書には、受給権者が２人以上ある場合で代表者を選任したときは、その旨を証
　明する書類、また、代表者を選任しないときは、その旨を記載した書類を添付すること。