様式第15号
障害補償年金前払一時金請求書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求年月日　　　 　　年　　　月　　　日	
　次の障害補償年金前払一時金を請求します。
	　構成団体長	
ふりがな
氏　名
	住　所
	
１	障害等級	第　　　　　　級　　　　　　号	
２	既存障害とその程度		
３	障害補償年金の支給決定に
関する通知を受けた年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
４	障害補償年金前払一時金
の申出を行った月までの
期間に係る障害補償年金
の額の合計額	　　　　　年　　　　月分から
円
　　　　　年　　　　月分まで	
５	請求者が選択する障害
補償年金前払一時金の
請求金額の計算等　　	□　障害補償年金前払一時金の限度額	
		(１)　限度額を選択した場合
　（補償基礎額）    （乗ずべき数）
　　　　　　　円　×　　　　　　＝　　        円	
	　補償基礎額の	□ 1,200倍
□ 1,000倍
□　 800倍
□　 600倍
□　 400倍
□　 200倍	に相当する額	
	(２)　限度額以外を選択した場合
　（補償基礎額）
　　　　　　　円　×　　　日分 ＝　　         円	
	請　求　金　額                               円	
〔注意事項〕
１　「２　既存障害とその程度」の欄には、新たに既存の障害の程度を加重した場合にのみ
　記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当等級を明記
　すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　「４　障害補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る障害補償年金の額の
　合計額」の欄には、障害補償年金の最初の支払に先立って申し出る場合は記入しないこと。
３　「５　請求者が選択する障害補償年金前払一時金の請求金額の計算等」の欄の「（補償
　基礎額）」に円位未満の端数が生じた場合は、切り上げること。　　　　　　　　　　　 
４　「５　請求者が選択する障害補償年金前払一時金の請求金額の計算等」の欄については、
　請求者が選択する□にレ印を記入すること。