様式第14号（表面）

障害補償年金差額一時金請求書
障害差額特別給付金申請書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求（申請）年月日　　　　年　　月　　日	
　次の障害補償年金差額一時金（障害
差額特別給付金）を請求（申請）します。
	　構成団体長	
　　　　　　　　　　　ふりがな
請求（申請）者の氏　名
	請求（申請）者の住所
	
死亡した障害補償年金の受給権者との続柄又は関係		
１	死亡した障
害補償年金
の受給権者
に関する事
項	所属部局名
	職　種
	
		氏　名
　　　　年　　月　　日生(　　歳)	死亡年月日
　　　　　年　　　月　　　日	
		死亡時の障害等級
　　　第　　　級　　　号	既存障害とその程度
	
２　障害補償年金差額一時金（障害差額特別給付金）請求（申請）額の計算	
　　障害補償年金（障害特別給付金）が支給されていた場合	
支給月の
属する年度	総務大臣が
定める率(A)	障害補償年金	障害特別給付金	
		支給された
年　金　額(B)	(B)×(A)	支給された
給付金額(C)	(C)×(A)	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
計		円(D)		円(E)	
　　障害補償年金前払一時金が支給されていた場合	
支給年月日	支給された前払一時金の額(F)	総務大臣が定める率(G)	(F)×(G)	
　　年　月　日	円		円(H)	
支給された障害補償年金等の合計　(D)＋(H)	円(I)	
受給権者（支給を受ける者）の氏名	死亡職員との続柄又は関係	

（裏面）
（障害補償年金差額一時金の額）

（補償基礎額）　　　（乗ずべき数）  　　(I)　　     （受給権者の数）
（　　　　　　円 　×　 　　　　－　　　　　円　）　　×　　＝　　 　　　円	
（障害差額特別給付金の額）
（補償基礎額）　 （乗ずべき数）　　　　　 　(E)　　　（受給権者の数）
｛（　　　　　円 ×　　　　）×　　－　　　　　円 ｝× 　＝ 　 　　　円(a)

　　　　　　　 　　(乗ずべき数)　　　(E)　　　　　　（受給権者の数）
（　1,500,000 円　 ×　　－　　　　　　円　）　　× 　＝　　　　　円(b)
	
３　障害補償年金差額一時金の請求金額	円	
４　障害差額特別給付金の申請金額	円	

〔注意事項〕
１　「１　死亡した障害補償年金の受給権者に関する事項」の「既存障害とその程度」の欄には、既存の障害の程度を加重した場合にのみ記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当等級を明記すること。
２　「２　障害補償年金差額一時金(障害差額特別給付金)の請求(申請)額の計算」の欄の「総務大臣が定める率(A)」又は「総務大臣が定める率(G)」の項には、地方公務員災害補償法施行規則附則第３条の２の規定により総務大臣が定める率を記入すること。
３　「２　障害補償年金差額一時金(障害差額特別給付金)の請求(申請)額の計算」の「死亡職員との続柄又は関係」の欄には、その者が請求(申請)者であるときは請、その者が死亡した障害補償年金の受給権者と生計を同じくしていた者であるときは生と、併せて記入すること。
４　「２　障害補償年金差額一時金(障害差額特別給付金)の請求(申請)額の計算」の「(障害補償年金差額一時金の額)」及び「(障害差額特別給付金の額)」の欄の「(補償基礎額)」に円位未満の端数が生じた場合は、切り上げること。
５　「２　障害補償年金差額一時金(障害差額特別給付金)の請求(申請)額の計算」の「(障害補償年金差額一時金の額)」及び「(障害差額特別給付金の額)」の欄の「(乗ずべき数)」の項には、障害等級に応ずる条例附則第５条第１項の表の右欄に掲げる補償基礎額に乗ずべき数を記入すること。
６　「４　障害差額特別給付金の申請金額」の欄には、「２　障害補償年金差額一時金(障害差額特別給付金)の請求(申請)額の計算」の「(障害差額特別給付金の額)」の欄の(a)の金額((a)の金額が(b)の金額を超える場合には、(b)の金額)を記入すること。
７　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、他の補償の請求に関し、すでに提出されている書類又はその写しについては、添付の必要はないこと。
(１)　障害補償年金の受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他当該障害補償年金の受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し
(２)　請求者と死亡した障害補償年金の受給権者との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書
(３)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、障害補償年金の受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
(４)　請求者が、障害補償年金の受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であるときは、障害補償年金の受給権者の死亡の当時生計を同じくしていた事実を認めることのできる書類
(５)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
(６)　請求者が、死亡した障害補償年金の受給権者の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類