様式第13号
未支給の補償請求書
未支給の福祉事業申請書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求(申請)年月日　　　　年 　　月 　　日	
　次のとおり未支給の補償(福祉事業)
の支給を請求（申請）します。
	　構成団体長	
　　　　　　　　　　　ふりがな
請求（申請）者の氏　名

	請求（申請）者の住所
	
死亡職員との続柄又は関係		
１
	死亡した
受給権者	所属部局名
	職　種
	
	ふりがな
氏　名
	死亡年月日
　 　　　　　年　　　月　　　日	
２
	未支給の
補償	種　　類	
	請求金額	円	
３

	未支給の
福祉事業
	種　　類	
		申請金額	円	
〔注意事項〕
１　この請求(申請)書は未支給の補償及び福祉事業を請求(申請)する場合に用いること。
２　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、請求者が、未支給の補償と併せて、遺族補償又は葬祭補償を請求する場合には、当該遺族補償又は葬祭補償を請求するために提出すべき書類と同じ書類については、添付する必要はないこと。
　(１)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡を証明する書類又はその写し
　(２)　未支給の補償が遺族補償年金以外の補償であるときは、次に掲げる書類
　ア　請求者と死亡受給権者との続柄に関する市区町村長の発行する証明書
　イ　請求者が受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた事実を認めることのできる書類
　ウ　請求者が、婚姻の届出をしていないが、受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　(３)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
　(４)　死亡受給権者が、この請求に係る未支給の補償分についてまだ請求をしていなかったときは、その請求を行うこととした場合に必要な書類
３　この申請書には、２の(１)から(４)に掲げる書類に相当する書類を添付すること。ただし、補償又は福祉事業の請求又は申請のため、この申請書の提出前に既に提出されている書類と同じ書類については、添付する必要はないこと。