様式第12号
葬　祭　補　償　請　求　書
	認定番号	認定第　－　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
 次の葬祭補償を請求します。
	構成団体長	
　　　　ふりがな
請求者の氏　名

	請求者の住所
	
死亡職員との続柄又は関係	
１	死亡職員に
関する事項	所属部局名
	職　種
	
	氏　名
	生年月日
　　　年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日
　　　　　年　　　月　　　日	死亡年月日
　　　　　年　　　月　　　日	
２	葬祭補償請
求金額の計算	　　　　　　　　　（補償基礎額）
　　315,000円　＋　　　　　　円　×　30　＝　　　　　　　円(A)	
	　　（補償基礎額）
　　　　　　　　　　円　　×　　60　 　　＝　　　　　　　円(B)	
	　　(A)、(B)のうち高い金額　　　　□　　(A)　　　　□　　(B)	
３　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「２　葬祭補償請求金額の計算」の欄の「（補償基礎額）」に円位未満の端数が生じた
　場合は、切り上げること。