様式第11号（表面）

遺族補償一時金請求書　　　
遺族特別支給金申請書　　　
遺族特別援護金申請書　　　
遺族特別給付金申請書　　　			
	認定番号	認定第 　－ 　号	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様	請求（申請）年月日　　　　　年　　月　　日	
　次の遺族補償一時金

を請求（申請）します。	〔〕	　構成団体長	
　　　　　　　　ふりがな
請求（申請）者の氏　　名
	
請求（申請）者の住所
	
死亡職員との続柄又は関係	
　死亡職員に
１
　関する事項	所属部局名
	職　名
	
	氏　名
	生年月日
　　　　年　 　月　 　日生（　　歳)	
	負傷又は発病の年月日
年 　 　月　  　日　　 　	死亡年月日
年 　 　月　  　日　　　　	
２　遺族補償一時金（遺族特別給付金）請求（申請）金額の計算	
　　遺族補償年金（遺族特別給付金）が支給されていた場合	
年金の受給権者
であった者の氏名	支給された年金額
の　　合　　  計	支給された特別給付金額
の　　　　合　　　　計	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
計	円	円	
支給月の
属する年度	総務大臣が
定める率(A)	遺族補償年金	遺　族　特　別　給　付　金	
		支 給 さ れ た
年金額(B)	(B)×(A)	支給された
給付金額(C)	(C)×(A)	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
年度		円	円	円	円	
計		円(D)		円(E)	
　　遺族補償年金前払一時金が支給されていた場合	
支給年月日	支給された前払一時金の額(F)	総務大臣が定める率(G)	(F)×(G)	
　　　年　月　日	円		円(H)	
　支給された遺族補償年金等の合計　(D)＋(H)	円(I)	
受給権者（支給を受ける者）の氏名	生 　年　 月　 日	死亡職員との続柄又は関係	
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		

（裏面）
（遺族補償一時金の額）
　　（補償基礎額）　 （乗ずべき数） 　      (I)　　　（受給権者の数）
　（　　　　　　　円　×　 　　　－　　　　　　　円）× 　 　＝　　　　　　　　 円	
（遺族特別給付金の額）
　　（補償基礎額）（乗ずべき数） 　　　  　　　　(E)　　   （受給権者の数）
　（　　　　　　円 ×　　　×  －　　　　 　　　円）×  ＝　　　　  　 　円(a)

　　　　　　 　 　　　（乗ずべき数）      　(E)　　　（受給権者の数）
　（　1,500,000 円　× 　　－　　　　　　　円）× 　 ＝　　　　　   　   円(b)	
３　遺族補償一時金の請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　申請金額	遺族特別支給金（総額）
　　　　（受給権者の数）
　　　　　円×＝　 　　 円	遺族特別援護金（総額）
　　　　（受給権者の数）
　　　　 円×＝　　　　円	
５　遺族特別給付金の申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
〔注意事項〕
１　「２　遺族補償一時金(遺族特別給付金)請求(申請)金額の計算」の欄の「受給権者(支給を受ける者)の氏名」の項には、すべての受給権者について記入すること。
２　「２　遺族補償一時金(遺族特別給付金)請求(申請)金額の計算」の欄の「遺族補償年金(遺族特別給付金)が支給されていた場合」の項には、この請求(申請)書提出前に当該補償(遺族特別給付金の支給)の事由となった職員の死亡に係る遺族補償年金(遺族特別給付金)の支給が行われていた場合にのみ記入すること。
３　「２　遺族補償一時金(遺族特別給付金)請求(申請)金額の計算」の欄の「総務大臣が定める率(A)」又は「総務大臣が定める率(G)」の項には、地方公務員災害補償法第36条第２項の規定により総務大臣が定める率を記入すること。
４　「２　遺族補償一時金(遺族特別給付金)請求(申請)金額の計算」の「(遺族補償一時金の額)」及び「(遺族特別給付金の額)」の欄の「(補償基礎額)」に円位未満の端数が生じた場合は、切り上げること。
５　「２　遺族補償一時金(遺族特別給付金)請求(申請)金額の計算」の「(遺族補償一時金の額)」及び「(遺族特別給付金の額)」の欄の「(乗ずべき数)」の項には、遺族の区分に応ずる条例附則第８条各号に掲げる率に400を乗じた数を記入すること。
６「４　	遺族特別支給金
遺族特別援護金	申請金額」の欄の「遺族特別支給金」及び「遺族特別援護金」の項中「(総	
　額)」の箇所には、地方公務員災害補償基金業務規程第29条の７第２項各号に掲げる金額のうち申請者の該当するもの及び同規程第29条の９第２項各号に掲げる金額のうち申請者の該当するものをそれぞれ記入すること。
７　「５　遺族特別給付金の申請金額」の欄には、「２　遺族補償一時金(遺族特別給付金)請求(申請)金額の計算」の「(遺族特別給付金の額)」の欄の(a)の金額((a)の金額が(b)の金額を超える場合には(b)の金額)を記入すること。
８　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について、公務(通勤)災害認定請求書が提出されているとき又は遺族補償年金の支給が行われていたときは、次の(１)及び(８)に掲げる書類は添付する必要はないこと。
　(１)　職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写し
　(２)　請求者と死亡職員との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書
　(３)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　(４)　職員の死亡に係る遺族補償年金を受けることができる遺族がなく、かつ、請求者に先順位者のないことを証明する書類
　(５)　請求者が死亡職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、兄弟姉妹であるときは、職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　(６)　請求者が配偶者並びに死亡職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、兄弟姉妹以外の者で、主として死亡職員の収入によって生計を維持していた者であるときは、職員の死亡の当時主としてその収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　(７)　請求者が、死亡職員の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類
　(８)　災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨)を記載した書類