様式第５号　(表面)

休業補償請求書
休 業 援 護 金 申 請 書	認定番号	認定第　　－　　号	
	請求回数	第　　回（　　年　　月分）	
秋田県市町村総合事務組合管理者　様

　次の休業補償(休業援護金)を請求(申請)
します。	請求（申請）年月日　　　　　年 　　月　 　日	
	　　　構成団体長	
１被災職員に関する事項	所属部局名	職　種	
	ふりがな
氏　名		住　所	
	生年月日
年　　　月　　　日生（　　歳）	負傷又は発病の年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２請求日数等	　のうち　　　　日　　　
（全部休業した日に支払われた給与等の額　　　　　　　円）
（一部休業した日に支払われた給与等の額　　　　　　　円）	
　長の証明
３所属部局の	　　１及び２については、上記のとおりであることを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　　地
　　　　　　　　　　　　所属部局の　名　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　長の職・氏名　　　　　　　　	
４　　休  業  補  償	全部休業
した日につ
いての計算	(補償基礎額)　　(全部休業した日に支払われた給与の額)
　　　　　円 × 　 －　　　　　円 ＝	（請求日数）
　　　　円×　　日
＝　　　　 　円(A)	
	一部休業

した日につ

いての計算	(補償基礎額)　　(一部休業した日に支払われた給与の額)
　　　　　　円　　　－　　　　　　 　円 ＝　　　　　　円(ｱ)	(規則第４条の４に規定する額)
　　　 　　　円(ｲ)	
		（ア）又は（イ）のうちいずれか低い額
　　　　　　　円　×　　　　　　　＝	（請求日数）
　　　　円×　　日
＝　　　　　 円(B)	
	請求金額	（Ａ）＋（Ｂ）	円	
５　　休　　業　　援　　護　　金	全部休業

した日につ

いての計算	①　休業補償を受ける場合
(補償基礎額)
　　　　　　　円　×　　　　　　　＝	
（請求日数）
　　　　円×　　日
＝　　　　　 円(C)	
		②　休業補償を受けない場合
(補償基礎額)　　(全部休業した日に支払われた給与の額)
　　　　　円 × 　 －　　　　　円 ＝	
（請求日数）
　　　　円×　　日
＝　　　　　 円(D)	
	一部休業

した日につ

いての計算	(補償基礎額)　　(一部休業した日に支払われた給与の額)
　　　　　　円　　　－　　　　　　 　円 ＝　　　　　　円(ｳ)	(規則第４条の４に規定する額)
　　　 　　　円(ｲ)	
		（ウ）又は（イ）のうちいずれか低い額
　　　　　　　円　×　　　　　　　＝	（請求日数）
　　　　円×　　日
＝　　　　 　円(E)	
	申請金額	（Ｃ）＋（Ｄ）＋（Ｅ）	円	
６　他法年金の受給関係	□　　　　　　　　の被保険者であった　　□ 被保険者ではなかった	
７　　医 師 の 証 明	傷病名		
	　請求日数のうち療養のため勤務すること
ができなかったと認められる日数
　のうち　　日	現在の状況
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
 □治ゆ　□死亡　□中止　□転医　□継続中
	
	　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　年　　　月　　　日
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

(裏面)

〔注意事項〕
１　該当する□にレ印を記入すること。
２　「２　請求日数等」の欄には、条例第７条ただし書及び規則第６条の２に該当する日が
　ある場合は、当該日を控除した日数を記入すること。
３　「４　休業補償」及び「５　休業援護金」の欄の「（補償基礎額）」に円位未満の端数が
　生じた場合は、切り上げること。
４　「４　休業補償」及び「５　休業援護金」の欄の「一部休業した日についての計算」の
　項の「（補償基礎額）」には、療養を開始してから１年６月を経過している場合に、補償基
　礎額が条例第４条の３第１項の規定により管理者が定める最高限度額を超えている場合で
　あっても、当該最高限度額を適用しない額を記入すること。
５　「４　休業補償」及び「５　休業援護金」の欄の「（規則第４条の４に規定する額）」
　の項には、療養を開始してから１年６月を経過している場合に、規則第４条の４の規定によ
　り定める最高限度額を記入すること。
６　「６　他法年金の受給関係」の欄には、休業補償を受けようとする者について記入するこ
　と。なお、この請求書を提出するときに、請求する休業補償と同一の事由によって地方公務
　員災害補償法施行令附則第３条の２第１項の表の上欄に掲げる年金たる給付を受ける者であ
　るときは、「□　　　　　　の被保険者であった」の□にレ印を記入するとともに、その年
　金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄年金事務所名等を記載した書
　類を添付すること。
７　「７　医師の証明」の欄には、入院中の場合のように、既に療養補償請求書等によって
　療養のため勤務できないことが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医
　師の証明を求め、記入する必要はないこと。