様式第５号の２

補償基礎額算定書

秋田県市町村総合事務組合管理者　様
　　　　年　　月　　日

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の職員に係る補償基礎額の算定内訳は次のとおりです。
認定番号	認定第　　　―　　　号	　	
氏名	　		
補償の区分	□　A　年金たる補償以外の補償　□　B　年金たる補償及び療養開始後１年６月経過後の休業補償	

報酬区分
(該当区分に○印を記入)	条例第４条第１項の規定による算定
(報酬の定め方に応じて算定し、円位未満の端数は切り上げること。)	
年額	　	　　報酬額
	
÷　　　　365　　　　＝	
円　	
月額	　	　　報酬額
	
÷　　　　　30　　　　　＝	
円　	
日額	　	　	報酬額
	
円　	
時間額	　	　　報酬額
	勤務時間(単位：時間)
×　　　　　　　　　　　＝	
円　	

　	算定結果	円　①	

①との比較(補償の区分に応じて比較)	
補償の区分	Aの場合	Bの場合	
比較する額	最低保障額　　　　　　　　　　　　円　②	　４月１日現在における年齢　　　　　　　歳	
		最低限度額　　　　　　　　　　　　円　③	
		最高限度額　　　　　　　　　　　　円　④	
補償基礎額	①又は②のうち大きい額を記載

円　	　　　　　　　　③＜①＜④の場合は①
次の額を記載　　①＜③の場合は③
　　　　　　　　①＞④の場合は④

円