様式第18号

口　座　届　出　書（病院、薬局等用）

金融機関コード		支店コード		
金融機関名
支　店　名	銀行　　　　　　　　　　　　　　
農協　　　　　　　　　　　　支店
金庫　　　　　　　　　　　　　　	
□普通預金　　　□当座預金	　口座番号　№	
名義人	（漢字）	
	（ｶﾀｶﾅ）	

　医療機関等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　〔注意事項〕
　　該当する区分に○印又は該当する□にレ印を記入すること。