様式第17号
送　金　口　座　依　頼　書

秋田県市町村総合事務組合管理者　様

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　に係る補償及び福祉事業について次の口座へ送金を依頼します。
受給口座

の指定	　　　□　構成団体口座

　　　□　個別口座　（下の欄も記入してください）	
送金先①	名　称	
銀行・農協・金庫　　　　支店	口座番号	
□普通預金 　□当座預金	名 義 人
(カタカナ)	
送金先②	名　称	
銀行・農協・金庫　　　　支店	口座番号	
□普通預金 　□当座預金	名 義 人
(カタカナ)	
送金先③	名　称	
銀行・農協・金庫　　　　支店	口座番号	
□普通預金 　□当座預金	名 義 人
(カタカナ)	
送金先④	名　称	
銀行・農協・金庫　　　　支店	口座番号	
□普通預金 　□当座預金	名 義 人
(カタカナ)	
〔注意事項〕
　１　該当する区分に○印又は該当する□にレ印を記入すること。
　２　個別口座を指定した場合は、初回請求の際に、振込口座が確認できる書類を添付すること。
　３　送金先の指定がない場合は構成団体口座へ送金します。