様式第２号の３
災害状況報告書(現認書にかわるもの)
被災職員	氏名	　	
	所属部局・課・係	　	
	災害発生の日時	　	
	災害発生の場所	　	
災害状況	

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　　所属、職　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
(注)　この報告書は、災害の現認者がおらず現認書を作成してもらえない場合に、災害状況の報告をした相手(上司等)から作成してもらうこと。