様式第２号

年　　月　　日　

　　秋田県市町村総合事務組合管理者　様

構成団体長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

労働者災害補償保険法適用外に関する報告書

　公務(通勤)災害の認定請求に関し、労働者災害補償保険法の適用について次のとおり報告します。
　	被災職員氏名	　	
	被災日	年　　　月　　　日　　　	
　　　以下の該当する区分に○印を記入
　　　　　　被災職員勤務箇所
　	　	本庁舎、支所庁舎　→　以下記載不要	
	　	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　　　　　　勤務箇所の事業が労基法別表第1の事業(現業部門)に該当するか
　	　	しない　→　以下記載不要	
	　	する	

　　　　　　労災法の適用について所轄の労働基準監督署に要確認
　　　　　　以下に勤務箇所の組織構成を記載
　　　　　　(当該勤務箇所に業務指示や管理を行う責任者がいる　→　労災適用)
　	組織構成	職名	職務従事内容	職員数	
	常勤職員	　	　	人	
		　	　	人	
		　	　	人	
	非常勤職員	　	　	人	
		　	　	人	
		　	　	人	
	合計	人	
　　　　　　※責任者及び被災職員を図示した組織図を添付すること。